Cirugía Bariátrica y Diabetes

Cirugía Bariátrica y Diabetes

(* Actualización)

Hace unos 50 años (1966), el Dr Edward Mason realizó el primer Bypass Gástrico, para el tratamiento de la Obesidad, dando inicio a lo que se conoce como la Cirugía Bariátrica ("cirugía del peso"), y, entonces, al Dr Mason se le reconoce como el padre de este tipo de cirugía. 

El fin inicial de esta área de la Cirugía Digestiva, que era lograr la baja de peso, determinó la creación de numerosas técnicas y desembocó en un Consenso Internacional en 1991, hecho por la National Institutes of Health (NIH). Este Consenso trató de las sugerencias Internacionales respecto de la Cirugía Bariátrica, en Obesidad Mórbida, generando un modelo de trabajo que sigue vigente hasta el día de hoy, dándole una gran importancia al Indice de Masa Corporal (IMC) como un indicador, y estableciendo conceptos como Equipo Multidisciplinario, Centros Capacitados y Seguimiento. Desde 1991 hasta el 2001 aproximadamente, la cirugía bariátrica entró en un período de aceptación. Esta aceptación fue creciente con la aproximación de la cirugía laparoscópica (que llegó a Chile en los 90), por el apoyo farmacéutico y, la adopción de la cirugía bariátrica en la mayoría de los hospitales docentes, ya que hasta 1995 estas cirugías únicamente se realizaban en centros privados (M. Fobi 2010). 

Con los años y un gran número de pacientes operados, se acumuló la observación de que junto al aumento de peso, muchos pacientes presentaban Enfermedades Asociadas antes de operarse del peso (ejemplo: diabetes, hipertensión arterial, problemas de Colesterol elevado), y, que luego de las operaciones bariátricas, y la baja de peso, también remitían. A estas enfermedades se les llamó Comorbilidades. El Dr. H, Buchwald, en el 2004, publicó una revisión extensa de casos, que dieron inicio al estudio del impacto que la Cirugía Bariátrica tendría en otras condiciones, más allá del Peso. 

La Comorbilidad más frecuente de los pacientes con Obesidad es la Diabetes. Y, la observación de que la Diabetes remitía, o disminuía en intensidad, o al menos bajaba el uso requerido de fármacos, tras una cirugía como el Bypass Gástrico, vino a dar un último giro a las indicaciones para realizar una cirugía bariátrica. Ahora, a partir del 2008, muchos de nosotros empezamos a operar pacientes más bien por una afección metabólica, que por el Indice de Masa Corporal (IMC). El 2011, se empezó a aceptar (la FDA de EEUU, y la Federación Internacional de Diabetes) que en pacientes con IMC de 30 o más, si tenían Diabetes, también se podían beneficiar de estas cirugías. Sin embargo, el mundo científico se dividió: por una parte los Cirujanos Bariátricos y por el otro, los Médicos Internistas o Endocrinólogos. Unos a favor y otros en contra de proponer una Cirugía como una opción terapéutica para tratar la Diabetes.

Sin lugar a dudas, a esas alturas, nadie discutía que la Cirugía Bariátrica era la mejor alternativa para el tratamiento de la Obesidad Severa o Mórbida; sin embargo, el tema con la Diabetes era otra cosa. En menos de 40 años, la Cirugía surgía como alternativa, pero requería una demostración científica y categórica. Muchos Grupos Quirúrgicos se lanzaron en ese camino.

Se avanzó. En el 2016, la IFSO (la sociedad científica internacional reconocida y relacionada con este tema, llamada: Internacional Federation Surgery of Obesity and Metabolic Disorders) publicó las nuevas Indicaciones y propuso llamar a la Cirugía Bariátrica como: Cirugía para la Obesidad y Enfermedades Relacionadas con el Peso ( Indications for Surgery for Obesity andWeight-Related Diseases ).

En ese reporte, se establece los beneficios de la antigua Cirugía Bariátrica, ahora para una serie definida de otras patologías asociadas, tales como:

• Obesidad con IMC igual o superior a 30, con Comorbilidades (por ejemplo):
• Apnea del Sueño
• Asma
• Problemas Articulares mayores
• Reflujo Gastroesofágico (usando el Bypass Gástrico)
• Hígado Graso y Estehatohepatitis no alcoholica
• Varios tipos de Cáncer (endometrio, mama, digestivo, etc.)
• Algunas condiciones hipertensivas intracraneales
• Falla Renal
• Mejoría de Calidad de Vida (física y mental)
• Diabetes

Respecto de la Diabetes, si bien muchísimos grupos han hecho estudios científicos (y siguen trabajando en ello), hay que reconocer que fue tras el trabajo del Dr. Philip R. Schauer que el mundo científico empezó a entender que la Cirugía tenía una opción, muy importante, que ofrecer. En un primer trabajo, demostró que comparando el tratamiento médico v/s el quirúrgico, en Diabetes, los mejores resultados los tenía el paciente operado. Se le criticó el poco tiempo de observación (3 años), así que con paciencia, esperó, y, en una segunda publicación, a 5 años de observación, el resultado fue aún más categórico. 

Tan potente es hoy en día esta evidencia, que la Asociación Americana de Diabetes, en su edición de enero de 2017, de las Guías de Manejo de la Diabetes-2017,  incluye a la Cirugía. 

Estas guías se bajan de manera gratuita, ya hasta ahora (marzo) han sido descargadas más de 38 mil veces. En estas Guías de Diabetes-2017, se acepta la Cirugía, como una opción terapéutica, en cuatro condiciones.

Recomendaciones de la ADA (American Diabetes Association) para la Cirugía Metabólica:

1. Recomendada en Diabéticos, con IMC de 40 o más.
2. Recomendada en Diabéticos, con IMC entrel 35 a 40, con mal resultado de control de glicemia, con los tratamientos habituales.
3. Puede ser Considerada en Diabéticos, con IMC entre 30 a 34,9, con mal resultado de control de glicemia, con los tratamientos habituales.
4. En Pacientes de origen Asiático (*),  puede ser Considerada en Diabéticos, con IMC de 27,5 o más, con mal resultado de control de glicemia, con los tratamientos habituales.

(*) En esta raza, debido a su contextura y genética, los límites de IMC se consideran en un nivel menor, comparado con la población norteamericana y europea. Algunos Autores incluyen a las poblaciones de América del Sur, por la similitud genética. Incluso, hay quienes han sugerido que Chile se adscriba a esta situación. Otro aspecto relacionado es la Obesidad Abdominal. En relación a los criterios para diagnosticar obesidad abdominal, los expertos recomiendan usar puntos de corte de CC documentados en cada población o país. 

En Chile, históricamente se han utilizados los criterios de los Estados Unidos (≥102cm en hombres y ≥88cm en mujeres), lo cual No ha a sido validado en nuestra población. La recomendación de la OMS, así como el del consenso entre el International Diabetes Federation, Task Force on Epidemiology and Prevention, National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society y la International Association for the Study of Obesity), para los países de Sud América ante la falta de información local, es utilizar los parámetros del sudeste asiático, que corresponde a ≥90cm y ≥80cm, en hombres y mujeres, respectivamente, criterio que Chile no ha adoptado hasta la fecha.  (MINSAL-2014 pág 22). 

Finalmente, un comentario. En una visión muy general, la tendencia actual en el tratamiento de la Diabetes es ser cada vez más agresivo con ella. Si bien, la Vida Saludable y Cambio en los Estilos de Vida (Link) son la base de todo tipo de tratamiento, no es menos cierto que esto no ha funcionado, y que, los niveles alcanzados y progresión de esta enfermedad permiten plantear que hoy en día, que el ideal es haber resuelto el tema a edad temprana (los 40 años), habiendo decidido ya sea: adelantar el uso de fármacos de avanzada, o una opción quirúrgica.



La Cirugía Metabólica (como se nombra comúnmente) llegó para quedarse, y da al paciente la opción de retardar el uso de Insulina, es decir le da la posibilidad de una remisión de la Diabetes, y poder optar a complementar con mayor facilidad los necesarios cambios a un saludable Estilo de Vida (Link).